Aanmelden

  •  Ben je zwanger?
  •  Ga je naar ons gebied verhuizen?
  •  Zoek je een verloskundige om je kraambed-controles te doen omdat je onder zorg  bent bij de gynaecoloog?

Dan kun je je aanmelden bij onze praktijk.

 

Dat kun je doen door:

  • Het onderstaande formulier volledig in te vullen en naar ons te verzenden.
    Wij zullen ernaar streven  je terug te bellen binnen 48 uur na ontvangst van je aanmelding.
  • Te bellen tijdens de telefonische spreekuren naar ons telefoonnummer : 0598-620230.

Aanmeldformulier 

Voornaam *

Achternaam *

Meisjesachternaam

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Burgerlijke staat *

Voornaam van uw partner (indien van toepassing)

Achternaam van uw partner (indien van toepassing)

E-mail adres *

Telefoon (thuis of mobiel) *

Naam van uw huisarts *

Bent u eerder cliënt geweest in onze praktijk?
 Ja Nee

Wanneer was de eerste dag van uw laatste menstruatie? * (dd/mm/jj)

*Anti spamvraag: wat is de derde letter van het woord Zwanger? 

Eventuele bijzonderheden/mededelingen/vragen